Załącznik nr 1

FORMULARZ OFERTOWY 

w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego, prowadzonym przez: 
UNIWERSYTECKIE CENTRUM KLINICZNE WARSZAWSKIEGO UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO             
ul. Banacha 1a, 02-097 Warszawa, 
pn.: „Dostawa, wymiana lampy do urządzenia angiograficznego dla Ośrodka Naczyniowego Zakładu Radiologii”; znak sprawy DZP.262.197.2019
1.	Informacje dotyczące Wykonawcy 
Nazwa	………………………………………………………..	
Ulica i numer	………………………………………………………..	
Kod pocztowy, miejscowość	………………………………………………………..	
NIP/PESEL	………………………………………………………..	
REGON	………………………………………………………..	
KRS/CEiDG	………………………………………………………..	
Osoba(-y) wyznaczona(-e) do kontaktów:	………………………………………………………..	
Telefon:	………………………………………………………..	
Fax:	………………………………………………………..	
E-mail:	………………………………………………………..	
Nr rachunku bankowego:	………………………………………………………..	
Czy wykonawca jest mikroprzedsiębiorstwem bądź małym lub średnim przedsiębiorstwem?	Tak [   ]                    Nie [   ]	
2.	Serwis gwarancyjny prowadzi: 
Nazwa podmiotu 	………………………………………………………..	
Adres	………………………………………………………..	
Telefon:	………………………………………………………..	
Fax:	………………………………………………………..	
w godzinach: 	od ……… do ……… od poniedziałku  do piątku	
E-mail:	………………………………………………………..	
3.	Oferuję wykonanie zamówienia za cenę:  
1)	netto zł:.................. (słownie zł.......................................................................................)
2)	podatek VAT –………%  w kwocie:……………….. zł
3)	brutto zł ..................(słownie zł:.....................................................................................)

ustaloną na podstawie kalkulacji szczegółowej: 
Produkt	Wartość netto	Stawka VAT	Kwota VAT	Wartość brutto	
1	2	3	4	5	
Lampa rtg kompatybilna z urządzeniem angiograficznym Allura Xper FD20/20 o numerze seryjnym S/N 104 wraz z kosztem dostawy, montażu, uruchomienia, wykonania wszelkich niezbędnych testów i kalibracji, w tym jeśli dotyczy: wyskalowania generatora, ustawienia automatyki zaczernień, wykonania pomiarów parametrów jakości, wykonania kalibracji aparatu z użyciem kodów serwisowych, wgrania fabrycznych krzywych kalibracyjnych lampy do aparatu z użyciem kodów serwisowych, wykonania i dostarczenia opracowania testów specjalistycznych niezbędnych po wymianie lampy rtg					
4.	Niniejszym zobowiązujemy się  zrealizować przedmiot zamówienia w terminie do 5 dni roboczych od daty podpisania umowy.
5.	Akceptujemy 30 dniowy termin związania ofertą. 
6.	Akceptujemy warunki płatności określone we wzorze umowy.
7.	Oferujemy gwarancję wynoszącą 12 miesięcy na przedmiot zamówienia, liczoną od daty protokolarnego odbioru przedmiotu umowy.
8.	Uważamy się związani naszą ofertą w ciągu okresu jej ważności. 
9.	Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia (SIWZ) oraz wzorem umowy i przyjmujemy je bez zastrzeżeń.
10.	Dane zawarte w załączonych do oferty oświadczeniach, są aktualne na dzień składania ofert.
11.	Akceptujemy formę przekazania informacji o wyniku niniejszego postępowania za pośrednictwem faksu lub poczty e-mail oraz przyjmujemy do wiadomości, że potwierdzeniem odbioru tej informacji będzie dowód transmisji danych z faksu lub potwierdzenie wysłania informacji pocztą elektroniczną.
12.	Razem z ofertą składamy następujące oświadczenia i dokumenty wymagane 
w postępowaniu:
1)	………………………………………………………….str…………..
2)	………………………………………………………….str…………..
3)	………………………………………………………….str…………..

…………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r. 
							  ..................................................................
(podpis  osoby/ osób uprawnionych 
do występowania  w imieniu Wykonawcy)