Załącznik nr 5
Zamawiający:
UNIWERSYTECKIE CENTRUM KLINICZNE WARSZAWSKIEGO UNIWERSYTETU MEDYCZNEGOul. Banacha 1a, 
02-097 Warszawa
Oświadczenie Wykonawcy 
składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. 
 Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), 
DOTYCZĄCE SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU ORAZ PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA
Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. ,,Nadzór autorski i usługa serwisu systemu InfoMedica/AMMS”, znak sprawy: DZP.262.192.2019, oświadczam, co następuje:

DANE WYKONAWCY	
pełna nazwa/firma		
adres		
NIP/PESEL w zależności od podmiotu		
KRS/CEiDG w zależności od podmiotu		
adres strony, z której można pobrać ww. dokumenty		
Osoba reprezentująca, podstawa do reprezentacji		
OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY:	
Czy Wykonawca oświadcza, że spełnia warunki udziału w postępowaniu określone przez Zamawiającego w  Rozdziale V SIWZ  
Wypełnić, jeżeli warunek został określony w Rozdziale V SIWZ          [ …..] TAK   [ …..] NIE   	
Czy Wykonawca podlega wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt 12-23 ustawy Pzp.
[ …..] TAK   [ …..] NIE   	
Czy Wykonawca podlega wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 5 pkt 1 ustawy Pzp.
[ …..] TAK   [ …..] NIE   	
Zachodzą w stosunku do Wykonawcy podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………. ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 pkt 1 ustawy Pzp). 
W związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp zostały podjęte następujące środki naprawcze: 
……………………………………………………………………………………..……..…………………...........………………………………………………………………………………………..……..…………………...........…
……………………………………………………………………………………..……..…………………...........…
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………	
OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODMIOTU, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA:	
Czy Wykonawca polega na zdolności innych podmiotów w celu spełnienia warunków udziału w postępowaniu
[ …..] TAK   [ …..] NIE   
W przypadku odpowiedzi twierdzącej:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………	
zakres udostępniania zasobów:
…………………………………………………………………………………………………………………………
(należy określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). 	
Czy podmiot/y, na którego/ych zasoby Wykonawca powołuje się w niniejszym postępowaniu, tj.: ……………………………………………………………………………………..……..…………………...........… (należy podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) 
podlega/ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia.
[ …..] TAK   [ …..] NIE   	
OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODWYKONAWCY NIEBĘDĄCEGO PODMIOTEM, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA:	
Czy wykonawca zamierza zlecić osobom trzecim podwykonawstwo jakiejkolwiek części zamówienia nie polegając na zdolności tych podmiotów w celu spełnienia warunków udziału w postępowaniu
 [ …..] TAK   [ …..] NIE   
W przypadku odpowiedzi twierdzącej:	
zakres części zamówienia, których wykonanie Wykonawca zamierza powierzyć podwykonawcom:
..………………………………………………………………….………………………………..
 (należy określić części zamówienia). 	
Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1) wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu	
OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:	
Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

…………….……. (miejscowość), dnia …………………. r. 
							…………………………………………
              (podpis  osoby/ osób uprawnionych 
		 do występowania  w imieniu Wykonawcy)