Załącznik nr 1

FORMULARZ OFERTOWY 

w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego, prowadzonym przez: 
UNIWERSYTECKIE CENTRUM KLINICZNE WARSZAWSKIEGO UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO             
ul. Banacha 1a, 02-097 Warszawa, 
pn.: Dostawa zestawu laparoskopowego z wyposażeniem, jego instalacja i instruktaż w zakresie obsługi urządzenia dla Szpitala Klinicznego Dzieciątka Jezus UCK WUM; znak sprawy DZP.262.224.2019

1.	Informacje dotyczące Wykonawcy 
Nazwa	………………………………………………………..	
Ulica i numer	………………………………………………………..	
Kod pocztowy, miejscowość	………………………………………………………..	
NIP/PESEL	………………………………………………………..	
REGON	………………………………………………………..	
KRS/CEiDG	………………………………………………………..	
Osoba(-y) wyznaczona(-e) do kontaktów:	………………………………………………………..	
Telefon:	………………………………………………………..	
Fax:	………………………………………………………..	
E-mail:	………………………………………………………..	
Nr rachunku bankowego:	………………………………………………………..	
Czy wykonawca jest mikroprzedsiębiorstwem bądź małym lub średnim przedsiębiorstwem?	Tak [   ]                    Nie [   ]	
2.	Zgłoszenia serwisu gwarancyjnego przyjmuje: 
Nazwa podmiotu 	………………………………………………………..	
Adres	………………………………………………………..	
Telefon:	………………………………………………………..	
Fax:	………………………………………………………..	
w godzinach: 	od ……… do ……… od poniedziałku  do piątku	
E-mail:	………………………………………………………..	
3.	Oferuję wykonanie zamówienia za cenę:  
1)	netto zł:.................. (słownie zł.......................................................................................)
2)	podatek VAT –………%  w kwocie:……………….. zł
3)	brutto zł ..................(słownie zł:.....................................................................................)

ustaloną na podstawie kalkulacji szczegółowej: 
Produkt	Ilość	Cena netto	Wartość netto	Stawka VAT	Kwota VAT	Wartość brutto	
1	2	3	4=2x3	5	6=4×5	7=4+6	
Zestaw laparoskopowy z wyposażeniem, zgodny z Formularzem wymaganych warunków technicznych, stanowiącym Załącznik nr 2 wraz z dostawą, instalacją i instruktażem 	1 zestaw						
RAZEM		x			
4.	Niniejszym zobowiązujemy się  zrealizować przedmiot zamówienia w terminie do dnia 30 grudnia 2019 r.
5.	Akceptujemy 30 dniowy termin związania ofertą. 
6.	Akceptujemy warunki płatności określone we wzorze umowy.
7.	Oferujemy gwarancję wynoszącą ……….. miesiące* na przedmiot zamówienia 
(min. 24 miesiące), liczoną od daty protokolarnego odbioru przedmiotu umowy.
*Długość oferowanej gwarancji jest oceniana w kryterium ,,Gwarancja”.
8.	Oświadczamy, że producent oferowanego ultrasonografu zaleca okresowy przegląd techniczny
co ……. miesięcy / nie zaleca* okresowego przeglądu technicznego. 
*prosimy o wskazanie zaleceń producenta dot. oferowanego sprzętu 
9.	Uważamy się związani naszą ofertą w ciągu okresu jej ważności. 
10.	Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia (SIWZ) oraz wzorem umowy i przyjmujemy je bez zastrzeżeń.
11.	Dane zawarte w załączonych do oferty oświadczeniach, są aktualne na dzień składania ofert.
12.	Akceptujemy formę przekazania informacji o wyniku niniejszego postępowania za pośrednictwem faksu lub poczty e-mail oraz przyjmujemy do wiadomości, że potwierdzeniem odbioru tej informacji będzie dowód transmisji danych z faksu lub potwierdzenie wysłania informacji pocztą elektroniczną.
13.	Razem z ofertą składamy następujące oświadczenia i dokumenty wymagane 
w postępowaniu:
1)	………………………………………………………….str…………..
2)	………………………………………………………….str…………..
3)	………………………………………………………….str…………..

…………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r. 
							  ..................................................................
(podpis  osoby/ osób uprawnionych 
do występowania  w imieniu Wykonawcy)