Załącznik nr 1

FORMULARZ OFERTOWY 

w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego, prowadzonym przez: 
UNIWERSYTECKIE CENTRUM KLINICZNE WARSZAWSKIEGO UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO ul. Banacha 1a, 02-097 Warszawa, 
pn.: Dostawa produktów do żywienia dojelitowego wraz z dzierżawą pomp
znak sprawy DZPUCK.262.022.2020
1.	Informacje dotyczące Wykonawcy 
Nazwa	………………………………………………………..	
Ulica i numer	………………………………………………………..	
Kod pocztowy, miejscowość	………………………………………………………..	
NIP/PESEL	………………………………………………………..	
REGON	………………………………………………………..	
KRS/CEiDG	………………………………………………………..	
Osoba(-y) wyznaczona(-e) do kontaktów:	………………………………………………………..	
Telefon:	………………………………………………………..	
Fax:	………………………………………………………..	
E-mail:	………………………………………………………..	
Nr rachunku bankowego:	………………………………………………………..	
Czy wykonawca jest mikroprzedsiębiorstwem bądź małym lub średnim przedsiębiorstwem?	Tak [   ]                    Nie [   ]	
2.	Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego pn.  Dostawa produktów do żywienia dojelitowego wraz z dzierżawą pomp
znak sprawy: DZPUCK262.022.2020, oferuję wykonanie zamówienia, wyszczególnionego w Formularzu asprtymentowo-cenowym, stanowiącym Załącznik nr 2 za cenę:  
1)	netto zł:.................. (słownie zł.......................................................................................)
2)	podatek VAT –………%  w kwocie:……………….. zł
3)	brutto zł ..................(słownie zł:.....................................................................................)
3.	Niniejszym zobowiązujemy się  zrealizować przedmiot zamówienia w następujących terminach: 
a)	Dostawy  sukcesywnie - w terminie maksymalnym do 3 dni roboczych od daty złożenia zamówienia przez Kierownika Apteki lub osobę upoważnioną. 
b)	Dostawy na „cito” - w terminie maksymalnym do 24 godz. od daty złożenia zamówienia. W przypadku realizacji dostawy na „cito” po godzinach pracy Apteki Szpitalnej, uzgodnię każdorazowo miejsce i czas tej dostawy z Kierownikiem Apteki lub osobą upoważnioną. 
c)	Dostarczenie 20 (dwudziestu) szt. urządzeń będących przedmiotem dzierżawy,  nastąpi niezwłocznie po zawarciu umowy, natomiast dostarczenie pozostałych  urządzeń będzie  następowało sukcesywnie w terminie maksymalnym do 3 dni roboczych (od poniedziałku do piątku, za wyjątkiem dni ustawowo wolnych od pracy) od daty złożenia zamówienia przez  Kierownika Apteki lub osobę upoważnioną. 
4.	Akceptujemy 30 dniowy termin związania ofertą. 
5.	Akceptujemy warunki płatności określone we wzorze umowy.
6.	Oferujemy gwarancję wynoszącą: 
1)	preparaty do żywienia oraz zaoferowane akcesoria -   minimum 6 miesięcy od momentu dostawy do Zamawiającego;
2)	pompy (sprzęt medyczny) do podaży preparatów żywieniowych - gwarancja Wykonawcy na czas dzierżawy urządzenia.
7.	Uważamy się związani naszą ofertą w ciągu okresu jej ważności. 
8.	Oświadczamy, że zaoferowane przez nas produkty do żywienia w zakresie opakowań, oznaczenia oraz obrotu muszą odpowiadać wymaganiom ustawy z dnia 06 września 2001r. – Prawo Farmaceutyczne (tekst jednolity z 2008r.: Dz. U. Nr 45, poz. 271 z późn. zm.), a zaoferowane akcesoria i pompy (sprzęt medyczny) do podaży preparatów żywieniowych muszą być wprowadzone do obrotu i do używania zgodnie z warunkami określonymi w ustawie z dnia 20 maja 2010r. o wyrobach medycznych (Dz. U. z 2017 r., poz. 211, z 2018 r. poz. 650). Dokumenty do wglądu na każde żądanie Zamawiającego na każdym etapie realizacji umowy.
9.	Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia (SIWZ) oraz wzorem umowy i przyjmujemy je bez zastrzeżeń.
10.	Dane zawarte w załączonych do oferty oświadczeniach, są aktualne na dzień składania ofert.
11.	Akceptujemy formę przekazania informacji o wyniku niniejszego postępowania za pośrednictwem faksu lub poczty e-mail oraz przyjmujemy do wiadomości, że potwierdzeniem odbioru tej informacji będzie dowód transmisji danych z faksu lub potwierdzenie wysłania informacji pocztą elektroniczną.
12.	Razem z ofertą składamy następujące oświadczenia i dokumenty wymagane 
w postępowaniu:
1)	………………………………………………………….str…………..
2)	………………………………………………………….str…………..
3)	………………………………………………………….str…………..

…………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r. 
							  ..................................................................
(podpis  osoby/ osób uprawnionych 
do występowania  w imieniu Wykonawcy)