Załącznik nr 1 do SIWZ

FORMULARZ OFERTOWY 

w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego, prowadzonym przez:
UNIWERSYTECKIE CENTRUM KLINICZNE WARSZAWSKIEGO UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO 
ul. Banacha 1a, 02-097 Warszawa,

pn.: „Dostawa artykułów gospodarczych, dozowników, baterii, mopów i stelaży, naczyń jednorazowych, dozowników łokciowych, mydła, płynów, Microsystemów, woreczków i saszetek transportowych” 
nr DZPUCK.262.111.2020.

1.	Informacje dotyczące Wykonawcy 
Nazwa:		
Adres:		
NIP:		
REGON:		
KRS/CEiDG:		
Osoba(-y) wyznaczona(-e) do kontaktów:		
Telefon:		
E-mail:		
Nr rachunku bankowego:		

2.	Kontakt w sprawie reklamacji: 
Telefon:	
………………………………………………………..	

Fax:	
………………………………………………………..	

E-mail:	
………………………………………………………..

		

3.	Cena oferty:

Część nr 	Nazwa 	Wartość
oferty
netto w PLN	Kwota
VAT w PLN	Wartość
oferty
brutto w PLN	

1	
Artykuły gospodarcze				

2	
Dozowniki, podajniki				

3	
Baterie				

4	
Mopy, stelaże, wózki do sprzątania				

5	
Naczynia i opakowania jednorazowe				

6	
Dozowniki łokciowe				

7	
Mydło, płyny, żele				

8	
Microsystem na Blok Operacyjny				

9	
Saszetki bezpieczne biologiczne				

10	
Woreczki polietylenowe				

11 	
Ściereczki do usuwania zabrudzeń				

ustalona na podstawie kalkulacji szczegółowej wyszczególnionej w Formularzu asortymentowo-cenowym, stanowiącym Załącznik nr  2  do SIWZ.
4.	Zgodnie z treścią art. 91 ust. 3a ustawy Prawo zamówień publicznych oświadczamy, że wybór przedmiotowej oferty:
1) nie będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego;*
2) będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego w zakresie i wartości ............................*
*niepotrzebne skreślić
5.	Niniejszym zobowiązujemy się  zrealizować przedmiot zamówienia w terminie:
a)	Termin realizacji zamówienia od daty zawarcia umowy: 12 miesięcy.
b)	Dostawy sukcesywne realizowane w terminie (wypełnia Wykonawca):
- część nr 1 - ……… dni roboczych (max. 5 dni roboczych, od poniedziałku do piątku, za wyjątkiem 
                                                           dni ustawowo wolnych od pracy),
- część nr 2 - ……… dni roboczych (max. 5 dni roboczych, od poniedziałku do piątku, za wyjątkiem 
                                                           dni ustawowo wolnych od pracy),
- część nr 3 - ……… dni roboczych (max. 5 dni roboczych, od poniedziałku do piątku, za wyjątkiem 
                                                           dni ustawowo wolnych od pracy),
- część nr 4 - ……… dni roboczych (max. 5 dni roboczych, od poniedziałku do piątku, za wyjątkiem 
                                                           dni ustawowo wolnych od pracy),
- część nr 5 - ……… dni roboczych (max. 5 dni roboczych, od poniedziałku do piątku, za wyjątkiem 
                                                           dni ustawowo wolnych od pracy),
- część nr 6 - ……… dni roboczych (max. 5 dni roboczych, od poniedziałku do piątku, za wyjątkiem 
                                                           dni ustawowo wolnych od pracy),
- część nr 7 - ……… dni roboczych (max. 5 dni roboczych, od poniedziałku do piątku, za wyjątkiem 
                                                           dni ustawowo wolnych od pracy),
- część nr 8 - ……… dni roboczych (max. 5 dni roboczych, od poniedziałku do piątku, za wyjątkiem 
                                                           dni ustawowo wolnych od pracy),
- część nr 9 - ……… dni roboczych (max. 5 dni roboczych, od poniedziałku do piątku, za wyjątkiem 
                                                           dni ustawowo wolnych od pracy),
- część nr 10 - ……… dni roboczych (max. 5 dni roboczych, od poniedziałku do piątku, za wyjątkiem 
                                                           dni ustawowo wolnych od pracy),
- część nr 11 - ……… dni roboczych (max. 5 dni roboczych, od poniedziałku do piątku, za wyjątkiem 
                                                           dni ustawowo wolnych od pracy),

od dnia złożenia zamówienia przez Przedstawiciela Działu Zaopatrzenia UCK WUM (dopuszcza się złożenie zamówienia za pośrednictwem poczty, faksu lub drogą elektroniczną).
6.	Akceptujemy 30 dniowy termin związania ofertą. 
7.	Oświadczam, że termin ważności na asortyment objęty przedmiotem zamówienia wynosi: 
12 miesięcy od daty dostawy przedmiotu zamówienia do Zamawiającego.
8.	Akceptujemy warunki płatności określone we wzorze umowy, stanowiącym Załącznik 4 do SIWZ.
9.	Uważamy się związani naszą ofertą w ciągu okresu jej ważności. 
10.	Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia (SIWZ) oraz wzorem umowy i przyjmujemy je bez zastrzeżeń.
11.	Dane zawarte w załączonych do oferty oświadczeniach, są aktualne na dzień składania ofert.
12.	Akceptujemy formę przekazania informacji o wyniku niniejszego postępowania za pośrednictwem Platformy Zakupowej Zamawiającego.
13.	Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 
RODO wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio 
pozyskałem w celu ubiegania się  o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu.

14.	Razem z ofertą składamy następujące oświadczenia i dokumenty wymagane 
w postępowaniu:

1)	…………………………………………………………………………..
2)	…………………………………………………………………………..
3)	…………………………………………………………………………..
16.	Oświadczamy, że jesteśmy*: 
mikroprzedsiębiorstwem -         tak □    nie □
Mikroprzedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 10 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 2 milionów EUR

małym przedsiębiorstwem -      tak □     nie □
Małe przedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 50 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 10 milionów EUR.

średnim przedsiębiorstwem  -   tak □    nie □
Średnie przedsiębiorstwa: przedsiębiorstwa, które nie są mikroprzedsiębiorstwami ani małymi przedsiębiorstwami, i które zatrudniają mniej niż 250 osób i których roczny obrót nie przekracza 50 milionów EUR lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43 milionów EUR
Powyższa informacja ma charakter wyłącznie informacyjny i służy dla celów statystycznych.

…………………………………………………
Podpis /elektroniczny podpis  osoby/ osób uprawnionych do wystąpienia w imieniu Wykonawcy